牙科種植修補醫治告知書
病人名字： 性別：
年紀： 病史號：
病症詳細介紹和醫治提議：
醫師已告之我身患___________，必須在____________麻醉劑下開展牙科種植修補醫治。
治療詳細介紹及預估：
手術治療潛在性風險性和防範措施
醫師通知我如下所示牙科種植修補醫治很有可能産生的一些風險性，有一些不常用的隱患很有可能沒有在這裏列舉，實際的治療方式依據不一樣患者的具體情況各有不同，醫師跟我說可與我的醫生探討相關我醫治的主要內容，假如我有獨特的問題可與我的醫生探討。
1.我了解一切麻醉劑都具有風險性。
2.我了解一切常用藥品都有可能發生不良反應，包含輕微的惡心想吐、疹子等病症到比較嚴重的過敏性休克，乃至威脅性命。
3.我了解此醫治很有可能産生的隱患和大夫的防範措施：1)術中損傷神經、毛細血管及相鄰人體器官，如______________；
2)骨外壁破孔；
3)調改、損害鄰牙和對合牙；
4)術中、手術後流血；
5)上颌骨破孔；
6)部分紅腫；
7)各種各樣感柒（病菌、細菌、病毒感染等）；
8)部分皮下淤血及肌膚一時性掉色；
9)部分一時性或永久發麻；
10)額骨骨裂；
11)引起全身上下病發症；
12)牙齒種植體痊愈欠佳；
13)牙齒種植體掉下來；
14)修補體色調與自然牙貼近但不可以完全一致，牙色調繁雜者更難顔色，與自然牙存有偏色；
15)術中有可能更改手術治療計劃方案或停止手術治療；
16)有時候沒法取得成功兼具作用和美觀大方或美觀達不上預估，如；
17)栽種術後需按時複診、牙齒維護保養和醫治；
4.我了解醫治後假如我並不遵醫囑，很有可能幹擾治療效果。
獨特風險性或關鍵高風險要素:
我了解依據我自己的病況，你以爲發生下列獨特病發症或風險性：
一旦産生以上風險性和出現意外，醫師會采用積極主動應對措施。
病人知情人挑選
我的醫生早已告之我即將開展的實際操作方法、本次實際操作及操作後將會産生的合並症和風險性、很有可能具有的其他治療方法而且解釋了我有關本次實際操作的有關問題。
我答應在實際操作中醫師可以按照我的病況對預訂的實際操作方法作出調節。
我了解我的實際操作必須多名醫師一同開展。
?我並沒有獲得實際操作100%取得成功的承諾。
我受權醫生對實際操作摘除的變病人體器官、機構或標本采集開展處理，包含病理生理學查驗、細胞學檢查和醫療廢棄物解決等。
病人簽名： 醫師簽名：
受委托人／監護人簽名：
與病人關聯：
年 月 日：